Dichiaro con la presente che le informazioni fornite sopra sono accurate e veritiere.
Sono a conoscenza e concordo che le conseguenze che possono derivare da un’omissione o una falsa dichiarazione volontaria possono provocare la perdita, la cancellazione immediata del mio regime di protezione sociale, conformemente alle disposizioni della legge sull’assicurazione lussemburghese.
Sono informato che i miei dati personali verranno trasferiti al centro di gestione e agli assicuratori interessati in conformità alla protezione dei dati personali nel settore del diritto informatico e della libertà. Questo trasferimento è necessario per la gestione del contratto e per l’attuazione delle garanzie. Ho il diritto di accesso, la rettifica della cancellazione o l’opposizione ai dati trattati.
Autorizzo l’Assicuratore e / o il Centro di Gestione a comunicare queste informazioni ai propri agenti come opportuno.
In caso di decesso, se non è identificato alcun beneficiario, dichiaro che la somma del capitale costituito sarà versata al Fondo sociale della Associazione Crew Worldwide asbl. Accetto i termini e le condizioni delle domande e si applica per essere affiliato con il programma di assicurazione sottoscritto da WCA. Certifico di aver letto le condizioni generali delle varie opzioni sottoscritte e le accetto senza riserve. Valido le condizioni di sottoscrizione.
I declare that the answers given, whether in my handwriting or not, are true and complete to the best of my knowledge and belief, and will form the basis of the certificate of insurance for my application for the Plans.
I understand that failure to disclose any material fact may invalidate the certificate of insurance. Note: A material fact is one which may influence the assessment or acceptance of your application for the Plans. If you are in any doubt as to the relevance of any information, please give details. Failure to disclose a material fact may invalidate your certificate of insurance resulting in the loss of your benefits.
If I don’t have a Successor, I declare that any Benefits are payable to the WCA social Fund. I declare to have freely acted in my choice to indicate Association WCA asbl as unique beneficiary. I am perfectly aware of the statutes and the social works carried out by the Association.
I agree to inform the FROLSON or Worldwide Crew Association a.s.b.l. (hereafter the company) in writing of any change in my circumstances between the date of this application and issue of the certificate of insurance. I also agree to inform the company of any change of name, change of address etc. that may occur during the life of the Plan. I consent to the company seeking independent verification (if considered necessary) of any of the information given in this application.
If I don’t have a Successor, I declare that any Benefits are payable to the WCA social Fund. I declare to have freely acted in my choice to indicate Association WCA asbl as unique beneficiary. I am perfectly aware of the statutes and the social works carried out by the Association.
Any disputes under the Plans shall be ruled only by courts located in Luxembourg.
I acknowledge that I have read and unconditionally accept the GENERAL CONDITIONS for each Options chosen.
